| Tarif de convention en vigueur au 1er janvier 2012 : | 21 € |
| Taux de remboursement de la Sécurité Sociale : | 70% |
| Montant maximum du remboursement de la Sécurité Sociale : | 14,70 € |
A titre d'information, pour un niveau de dépenses engagées, visualisez le montant restant à votre charge après le remboursement de la Sécurité Sociale :
| Dépenses réelles engagées | Montant remboursé par la Sécurité Sociale | Montant restant à votre charge |
| 21 € | 14,70 € | 6,30 € |
| 30 € | 14,70 € | 15,30 € |
| 50 € | 14,70 € | 35,30 € |
| 100 € | 14,70 € | 85,30 € |
| 150 € | 14,70 € | 135,30 € |