| Tarif de convention en vigueur au 1er janvier 2012 : | 17 € |
| Taux de remboursement de la Sécurité Sociale : | 70% |
| Montant maximum du remboursement de la Sécurité Sociale : | 10,90 € |
A titre d'information, pour un niveau de dépenses engagées, visualisez le montant restant à votre charge après le remboursement de la Sécurité Sociale :
| Dépenses réelles engagées | Montant remboursé par la Sécurité Sociale | Montant restant à votre charge |
| 17 € | 10,90 € | 6,10 € |
| 30 € | 10,90 € | 19,10 € |
| 50 € | 10,90 € | 39,10 € |
| 100 € | 10,90 € | 89,10 € |
| 150 € | 10,90 € | 139,10 € |