| Tarif de convention en vigueur au 1er janvier 2002 : | 28 € |
| Taux de remboursement de la Sécurité Sociale : | 70% |
| Montant maximum du remboursement de la Sécurité Sociale : | 19 € |
A titre d'information, pour un niveau de dépenses engagées, visualisez le montant restant à votre charge après le remboursement de la Sécurité Sociale :
| Dépenses réelles engagées | Montant remboursé par la Sécurité Sociale | Montant restant à votre charge |
| 50 € | 19 € | 31 € |
| 75 € | 19 € | 56 € |
| 100 € | 19 € | 81 € |
| 150 € | 19 € | 131 € |
| 200 € | 19 € | 181 € |